| 진료비 및 간병비* 신청 |
본인부담금 30만원 미만인 경우
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필수 |
① 진료비 및 간병비 신청서 1부 [서식 3]
② 의료기관이 발행한 진단서 또는 진료확인서(이상반응 증상 및 실제 발생일을 반드시 명시해야함) 1부 [서식 4]
③ 진료비 영수증 원본 1부 [서식 8]
④ 진료비 세부산정내역서 1부 [서식 9]
⑤ 신청인과 본인(보상대상자, 예방접종을 받은 사람)의 관계를 증명하는 서류 1부 [서식 5]
⑥ (신청인이 미성년자가 아니며, 대리인이 신청하는 경우) 위임장 [서식 6]
⑦ 간편수신 동의서 [서식 7]
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| 선택 |
⑧ 의견제출서 [서식 11]
⑨ 의견 청취 신청서 [서식 12]
⑩ 기피신청서 [서식 13]
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본인부담금 30만원 이상인 경우
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필수 |
① 진료비 및 간병비 신청서 1부 [서식 3]
② 의료기관이 발행한 진단서 또는 진료확인서(이상반응 증상 및 실제 발생일을 반드시 명시해야함) 1부 [서식 4]
③ 의무기록 사본 1부(코로나19 예방접종 후 이상반응으로 진료 받은 의무 기록, 경과기록지와 검사결과 포함) [서식 10]
④ 진료비 영수증 원본 1부 [서식 8]
⑤ 진료비 세부산정내역서 1부 [서식 9]
⑥ 신청인과 본인(보상대상자, 예방접종을 받은 사람)의 관계를 증명하는 서류 1부 [서식 5]
⑦ (신청인이 미성년자가 아니며, 대리인이 신청하는 경우) 위임장 [서식 6]
⑧ 간편수신 동의서 [서식 7] |
| 선택 |
⑨ 의견제출서 [서식 11]
⑩ 의견 청취 신청서 [서식 12]
⑪ 기피신청서 [서식 13] |
장애인 일시
보상금 신청
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① 장애인 일시보상금 신청서 1부 [서식 14]
② 의료기관이 발행한 진단서** 또는 진료확인서 1부 [서식 15]
③ 의무기록 사본 1부(코로나19 예방접종 후 이상반응으로 진료 받은 의무기록, 경과기록지와 검사결과 포함) [서식 10]
④ 신청인과 본인(보상대상자, 예방접종을 받은 사람)의 관계를 증명하는 서류 1부 [서식 5]
⑤ (신청인이 미성년자가 아니며, 대리인이 신청하는 경우) 위임장 [서식 6]
⑥ 간편수신 동의서 [서식 7]
⑦ (선택) 의견제출서 [서식 11]
⑧ (선택) 의견 청취 신청서 [서식 12]
⑨ (선택) 기피신청서 [서식 13] |
사망자 일시보상금 및 장제비 신청
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① 사망 일시보상금 및 장제비 신청서 1부 [서식 14]
② 사망진단서 1부 [서식 16]
③ 의료기관이 발행한 진단서 또는 진료확인서(이상반응 증상 및 실제 발생일을 반드시 명시해야함) 1부 [서식 15]
④ 의무기록 사본 1부(코로나19 예방접종 후 이상반응으로 진료 받은 의무기록, 경과기록지와 검사결과 포함) [서식 10]
⑤ 보상금 신청인이 유족임을 증명하는 서류 1부 [서식 5]
* 반드시 ‘사망자를 기준으로 발급된’ 가족관계증명서, 주민등록 등‧초본 등 제출 필요
(신청일 기준 3개월 이내 발급)
** 보상신청자는 반드시 우선순위 유족이어야 하며, 보상을 받을 권리는 양도나 압류 불가
⑥ (신청인이 미성년자가 아니며, 대리인이 신청하는 경우) 위임장 [서식 6]
⑦ 부검소견서(부검감정서) 1부 (부검소견서(부검감정서)는 관할 시군구에서 직접 제출 가능)
* 다만, 1) 시신 화장 등으로 인하여 부검을 실시할 수 없는 경우와
2) 질병관리청장이 역학조사 등을 실시하여 예방접종으로 인한 사망임을 인정한 경우로서 특별자치시장‧특별자치도지사, 시장‧군수‧구청장 또는 신청인이 이에 관한 통지를 받은 경우는 제외
⑧ 간편수신 동의서 [서식 7]
⑨ (선택) 의견제출서 [서식 11]
⑩ (선택) 의견 청취 신청서 [서식 12]
⑪ (선택) 기피신청서 [서식 13] |