서식 3	진료비 및 간병비 청구서

■ 코로나바이러스감염증-19 예방접종 피해보상 등에 관한 특별법 시행규칙 [별지 제1호서식]

진료비 및 간병비 청구서

※ 바탕이 어두운 칸은 청구인이 적지 않습니다.

접수번호

접수일시

처리기간

120일

청구인

성명

주민등록번호

전화번호

본인과의 관계

주소

본인

인적사항

성명

주민등록번호

주소

예방접종의

내용

예방접종의 종류

접종 장소

접종 일시

진료비

간병비

「코로나바이러스감염증-19 예방접종 피해보상 등에 관한 특별법」 제5조제1항제1호, 같은 법 시행령 제2조, 제3조제1호․제2호 및 같은 법 시행규칙 제2조제1항에 따라 시․도지사를 경유하여 진료비 및 간병비를 신청합니다.

년          월          일

청구인

(서명 또는 인)

질병관리청장 귀하

청구인

제출서류

1. 의료기관이 발행한 진료확인서 또는 소견서 1부

2. 청구인과 본인의 관계를 증명하는 서류 1부(주민등록표 등본 또는 가족관계증명서로 청구인과 본인의 관계를 증명할 수 없는 경우에만 제출합니다)

수수료

없음

담당 공무원

확인사항

주민등록표 등본 또는 가족관계증명서

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무 처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 사항을 확인하는 것에 동의합니다.

* 담당 공무원의 확인에 동의하지 않는 경우에는 청구인이 직접 해당 서류를 제출해야 합니다.

청구인

(서명 또는 인)

처리절차

청구서 작성		‣	접 수		‣	심 의		‣	보상금 산정		‣	결 정		‣	통 보		‣	지 급

청구인

시·도지사

질병관리청장

(시·도지사)

질병관리청장

서식 4	의료기관이 발행한 진료확인서

■ 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제33호서식]

진료확인서

진료자

성명

생년월일

성별

주소

질병명 또는 주요 소견

(예시) 상기환자는 2021년 0월 0일부터 OOO를 호소하여 본원치료를 받고 있으며...(이하생략)

진료일수

외래

일

입원

일

의료비

총액

보험자 부담액

의료보험 본인부담액

의료보험 비급여액

위와 같이 진료하였음을 확인함.

의료기관의 명칭 소 재 지 개설자의 성명	(서명 또는 인)

210mm×297mm(일반용지60g/㎡)

서식 5	신청인과 본인의 관계를 증명하는 서류

* 본인제출시 신분증, 가족관계증명서, 주민등록 등.·초본 등

주 민 등 록 표 (등본) 이 용지는 위조식별 표시가 되어있음				이 등본은 세대별 주민등록표의 원본 내용과 틀림없음을 증명합니다. 담당자: 홍00 전화: 043-288-1000 신청인: 홍길동 년 월 일
세대주 성명(한자)			홍길동(洪吉童)	세대구성 사유 및 일자		복귀세대구성 1990-00-00
주 소						발생일 / 변 동		신고일 사 유
현주소 충청북도 00시 00로 200						1990-00-00
번호	세대주 관 계	성 명(한자) 주민등록번호			발생일 / 신고일 등록상태		변 동 사 유
1	본인	홍길동 (洪吉童) 000000-******
2	자녀	홍길순 (洪吉巡) 000000-******
〓〓 이 하 여 백 〓〓

서식 6	위임장

위임장
위임인 (보상대상자)	성명		생년월일
	주소		전화번호
위임받는 자 (대리인)	성명		생년월일
	주소		전화번호
	위임인과의 관계
	위임 사유
위임내용	[ ] 진료비 및 간병비, 장애일시보상금 신청 [ ] 사망일시보상금 및 장제비 신청
위 위임인은 코로나19 예방접종피해 국가보상의 신청과 관련한 사항을 대리인에게 위임합니다. 20 년 월 일 위임인(보상대상자) (서명 또는 인)
유의사항
1. 위임받는 자(대리인)는 본 위임장과 위임인(보상대상자)의 주민등록증ㆍ운전면허증 또는 여권 등의 신분증명서 사본을 함께 제출해야 합니다. 2. 다른 사람의 인장 도용 등 허위로 위임장을 작성하여 신청한 경우에는 사문서 위·변조로 처벌을 받을 수 있습니다.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

서식 7	간편수신 동의서

간편수신동의서

「코로나바이러스감염증-19 예방접종 피해보상 등에 관한 특별법」4조, ｢감염병의 예방 및 관리에 관한 법률｣ 제33조의4 및 동법 시행령 제32조의3에 따라 개인정보 및 민감정보를 수집하고 있습니다. 추가적으로 수집되는 항목은 아래와 같습니다.

▪ 개인정보 수집·이용 목적: 피해보상 진행 상황 안내 및 심리지원을 위한 정보 제공

▪ 개인정보 수집·이용 항목: 성명, 건강에 관한 정보, 주민등록번호, 주소, 전화번호(집/휴대전화), 전자메일

▪ 개인정보 보유 및 이용기간: 5년

코로나19 예방접종 피해보상 관련 결정기간 연장 사실과 이유 등을 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 제33조의4에 따라 구축된 예방접종통합관리시스템을 활용하여 문자전송, 전자메일, 전화 또는 이에 상응하는 방법으로 수신하는 것에 동의합니다.

☐ 예               ☐ 아니오

이상반응 관련 심리지원을 위하여 아래의 정보를 국가(권역) 트라우마센터 및 지자체 정신건강복지센터에 제공하는 것에 동의합니다.

▪ 제공 개인정보 : 성명, 전화번호(집/휴대전화)

* 정보 제공에 동의하지 않는 경우, 심리지원 관련한 안내를 받으실 수 없습니다.

☐ 예               ☐ 아니오

질 병 관 리 청 장  귀하

서식 8	진료비 영수증 예시(원본)

서식 9	진료비 세부산정내역

■ 보건복지부 고시 제2018-21호[별지 제1호 서식] 진료비 세부산정내역 서식 (제2조제1항 관련) [앞면]
진료비 세부산정내역
			5
환자등록번호		환자성명			진료기간		병실			환자구분				비고
항목	일자	코드		명칭		금액	횟수	일수	총액	급여					비급여
										일부본인부담				전액본인부담
										본인부담금		공단부담금
계
끝수처리 조정금액
합계
신청인 (환자와의 관계 : ) 의 요청에 따라 진료비 계산서ㆍ영수증 세부산정내역을 발급합니다. 년 월 일
요양기관 명칭											대표자		[인]

일반사항 안내

1. 진료비 계산서ㆍ영수증의 세부내역서는 환자의 구체적인 처방 내역 등이 확인되므로 원칙적으로 환자 본인 외에 발급을 금합니다.

다만, 본 세부내역서 발급에 대해 별도로 환자 본인으로부터 위임을 받은 것이 확인된 자 또는 법정대리인에겐 발급이 가능합니다.

2. 비고란은 세부산정내역을 발부하는 영수증번호 등 요양기관이 필요한 경우 추가 기재하는 공간으로 활용할 수 있습니다.

3. 동 서식에 명시된 항목은 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제7조제3항에 따라 필수 기재되어야 합니다.

[뒷면]

○ 기본정보

⦁환자등록번호, 환자성명, 진료기간, 병실, 환자구분은 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 따른 진료비 계산서·영수증과 동일하게 기재

○ 포함항목

⦁항목:「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 따른 진료비 계산서‧영수증 항목 기준으로 기재. 다만, 요양기관에 따라 항목 추가 기재 가능

(예시) 진찰료, 입원료, 식대, 투약 및 조제료, 주사료, 처치 및 수술료 등

⦁일자: 각 항목별 실시일자를 기재. 다만, 입원 진료 시 동일한 내역이 반복되는 경우 시작일자와 종료일자로 묶어서 기재 가능

⦁코드: 1. 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」에 따른 코드(진료수가, 의약품, 치료재료 등)를 기재

2. 상기 1의 코드가 없는 경우「비급여 진료비용 등의 공개에 관한 기준」[별표1] 공개항목의 비급여코드를 우선 기재하고 해당코드가 없는 경우 요양기관 자체 코드 기재

⦁명칭: 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에서 정한대로 보건복지부장관이 정하여 고시하는 바에 따라 급여대상 및 비급여대상의 세부항목별 코드에 해당하는 명칭 기재

⦁금액: 단가*에 종별가산 등이 포함된 금액

* (단가)

- 진료수가는 각 항목의 상대가치점수에 점수당 단가를 곱하여 10원 미만은 4사5입한 금액을 기재

- 약제, 치료재료, 원료약 등의 경우「약제 및 치료재료의 비용에 대한 결정기준」에 따른 단가를 원 미만은 4사5입하여 기재하되, 단가가 1원 미만인 경우 1원으로 기재

⦁횟수: 1일 실시(투여)횟수 기재

⦁일수: 총 실시(투여)일수 기재

⦁총액: 금액(1회) x 실시(투여)횟수 x 실시(투여)일수를 계산 한 후 기재

⦁급여

- 본인부담금: 요양급여비용 중 수진자 본인부담금액 기재

- 공단부담금: 요양급여비용 중 보험자 부담금액 기재

- 전액본인부담금: 요양급여비용 중 100분의100 본인부담금 기재

⦁비급여: 비급여 항목에 해당하는 금액을 기재

⦁계: 항목별 합산 금액 기재

⦁끝수처리 조정금액: 끝수처리로 조정되는 금액 기재

⦁합계: ‘계’의 금액에 끝수처리 조정금액을 반영한 최종금액 기재(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 따른 진료비 계산서‧영수증의 항목별 금액과 동일하게 기재)

* 끝수처리는 「국민건강보험법」제107조 및「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」에 따름

서식 11	의견제출서

의견제출서
본인 인적사항	성명			주민등록번호
	전화번호
	주소
의견제출인	성명			주민등록번호
	전화번호			본인과의 관계
	주소
의견제출 내용	의 견
	출석진술 신청여부	□ 신청 □ 미신청 ※ ‘신청’에 표시한 경우, 의견란에 기재된 내용 및 증거자료 등을 바탕으로 위원회 의결을 거쳐 출석진술 여부가 결정됩니다.
「코로나바이러스감염증-19 예방접종 피해보상 등에 관한 특별법」 제10조제1항, 같은법 시행령 제8조제1항에 따라 위와 같이 의견을 제출합니다.
년 월 일
의견제출인			(서명 또는 인)
		귀하
유 의 사 항
1. 기재란이 부족한 경우에는 별지를 사용하실 수 있습니다. 2. 증거자료 등을 첨부하실 수 있습니다.

서식 12	의견 청취 신청서

의견 청취 신청서
본인 인적사항	성명			주민등록번호
	전화번호
	주소
의견청취 대상	성명			소속 및 직위
	전화번호			이메일
	주소
내용	의견청취 신청사유
	의견 청취 내용
의견 청취를 위한 개인정보 처리 등에 대한 동의사항
■ 청취를 위해 의무기록, 민감정보 등 개인정보를 청취대상에게 제공하는 것에 동의하십니까?					☐ 예 ☐ 아니오
「코로나바이러스감염증-19 예방접종 피해보상 등에 관한 특별법」 제10조제2항, 같은법 시행령 제8조제2항에 따라 위와 같이 의견을 제출합니다.
년 월 일
의견제출인			(서명 또는 인)
		귀하
유 의 사 항
1. 기재란이 부족한 경우에는 별지를 사용하실 수 있습니다. 2. 의견 청취 내용에는 의견청취 대상자로부터 들어야할 의견의 내용에 대해 작성합니다.

서식 13	기피신청서

기피 신청서
신청인	성명
주민등록번호	전화번호
신청내용	기피신청 대상자	성명	소속 및 직위
신청이유
「코로나바이러스감염증-19 예방접종 피해보상 등에 관한 특별법」제9조제2항에 따라 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
코로나19 예방접종 피해보상(재심)위원회	귀하
첨부서류	소명 자료	수수료 없 음
유 의 사 항
1.“신청이유” 란에는 기피의 사유를 구체적으로 적어야 하며, 이는 단순한 불만이나 주관적 추측이 아닌 심의위원의 공정한 심의·의결을 기대하기 어려운 객관적 사유가 있는 경우에 한정됩니다. 2. 기피사유가 관계 법령 및 규정상 요건에 해당하지 않거나 사실관계와 관련된 소명자료가 첨부되지 않은 경우 신청이 반려될 수 있습니다. 3. 기재란이 부족한 경우에는 별지를 사용하실 수 있습니다.
처 리 절 차
신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	결 정	□	신청인에게 통지
신청인		질병관리청		위원회		위원회		질병관리청
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]