[별지 제1호서식] <개정 2016. 12. 30.>
의사상자 인정신청서
(앞 쪽)
접수번호		접수일자		처리일자		처리기간	60일
신 청 인	성명	생년월일 (외국인등록번호)
전화번호	구조행위자와의 관계
주소
구 조 행 위 자	성명	생년월일 (외국인등록번호)
직업	구조대상자와의 관계
주소
사 고 내 용	발생일시	발생장소
사고요지
상해정도
사 고 처 리 경 찰 관 서		담당경찰관
전화번호
위 사고와 관련하여 다른 법률에 따라 이미 지급받은 금액	내용 (적용된 다른 법률)
지급일자	지급자
금액
「의사상자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 제5조제1항, 같은 법 시행령 제9조제1항 및 같은 법 시행규칙 제2조제1항에 따라 의사상자 인정을 신청합니다.
년 월 일
	신청인 (서명 또는 인)
시장ㆍ군수ㆍ구청장	귀하
신청인 제출서류	1. 구조행위자에 대하여 병원급 이상 의료기관이 발행한 진단서(사망자의 경우에는 의료기관이 발행한 사체검안서 또는 사망진단서) 1부 2. 구조행위를 증명할 수 있는 경찰관서ㆍ소방관서 등의 사건사고 확인서류 사본 1부 3. 신청인과 구조행위자의 관계를 증명할 수 있는 가족관계증명서 또는 사실혼관계ㆍ친생자관계존재확인의 소 판결문 등의 서류 1부(주민등록표 등본으로 그 관계를 확인할 수 없는 경우에만 해당합니다)	수수료 없 음
담당공무원 확인사항	주민등록표 등본
	210㎜×297㎜(백상지 120g/㎡)

(뒤 쪽)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.
		신청인 (서명 또는 인)
처리절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.

신 청 인				접 수 기 관						처 리 기 관
구조행위자 본인, 배우자(사실상 혼인관계에 있는 자 포함), 자녀, 부모, 조부모 또는 형제자매				시ㆍ군ㆍ구						보건복지부
	신청서				▶	접수			시ㆍ도			접수
		◀									▶
									경 유
			통	지
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				통				보				▼
												검토 및 사실 확인
												▼
												결정