소청심사청구서

1. 사건명 :                          청구

2. 소청인

성 명	(한자 : )
주민등록번호	- ( 세)
소 속
직(계)급
주 소	(우편번호 : )
전자우편(e-mail)
전화번호	- 자택 또는 직장 : - 휴대전화 : ※ 휴대전화 문자메시지(SMS)수신 동의 여부 : 동의함( ), 동의안함( )
대리인(선임시 기재)

3. 피소청인 :

4. 소청의 취지 : 피소청인이      년    월    일 소청인에게 한 ◯◯◯ 처분에   대하여 이의 취소(또는 감경)을 구합니다.

5. 처분사유설명서 수령일 :      년     월     일

6. 희망 심사시기 : 빨리(  ), 늦게*(  ), 의견 없음(  )

* ‘늦게’로 표기한 경우 구체적인 희망시기와 사유 기재(                                  )

7. 소청이유 : 별지로 작성

8. 입증자료 :

가. 징계처분설명서 및 인사발령통지서 사본

나. ……

위와 같이 청구합니다.

년   월   일

위 청구인            (서명 또는 인)

경기도 소청심사위원회 위원장 귀하