■ 경기도 의사상자 예우 및 지원 조례 시행규칙 [별지 제1호서식]

의사상자 특별위로금등 수령 포기서

본인은 (故)       님의       로서 「경기도 의사상자 예우 및 지원 조례」에 따른 특별위로금, 수당 및 명절 위문금에 대한 일체의 수령을 포기하고 아래 신청자에게 전액 지급되는 것에 동의하며, 향후 본 건과 관련하여 어떠한 이의제기도 하지 않을 것이며 이를 확인하기 위하여 아래와 같이 날인하고 인감을 첨부합니다.

구 분	□ 특별위로금 (금액: 금 원)	□ 수당 (금액: 금 원)	□ 명절 위문금 (금액: 금 원)
신청자 (전액 수령자)	성 명
	생 년 월 일
	주 소
	의사(상)자와의 관계
개인정보 수집‧이용	① 개인정보의 수집·이용 목적: 의사상자 특별위로금 수령 포기 확인 ② 수집하려는 개인정보의 항목: 성명, 생년월일, 주소 ③ 개인정보의 보유 및 이용 기간: 포기서를 접수한 날부터 5년 간 위 개인정보 수집이용에 동의하십니까? (□예, □아니오)

년      월      일

수령 포기자 성 명	의사(상)자와의 관계	생년월일	주 소	서명 또는 인

■ 경기도 의사상자 예우 및 지원 조례 시행규칙 [별지 제2호서식]										(앞쪽)
의사상자 특별위로금등 지급 신청서								처리기간
								30일
신청인		성 명			생년월일			□남, □여
		주 소
		의사상자 와의 관계			전화번호 (휴대전화)
의사상자 대 상 자		의사상자 성명			의사상자 증서 번호
		결정일자	년 월 일 ※ 보건복지부에서 결정한 날짜를 기재
		지원금 종류	□ 의사자 특별위로금 □ 의상자 특별위로금 □ 의사상자 수당(10만원, 8만원, 6만원, 4만원) □ 명절 위문금 □ 의상자 부상등급 변경에 따른 특별위로금 및 수당
		금 액	원정(￦ )
「경기도 의사상자 예우 및 지원조례」 제6조에 따라 위와 같이 특별위로금등의 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 □) 경기도지사 귀하
구비서류	신청인(대표자) 제출서류			담당 공무원 확인 사항					수수료 없음
				(담당 공무원의 확인에 동의하지 아니하는 경우 신청인이 직접 제출하여야 하는 서류)
	1. 신청인이 의상자 본인인 경우: 신분증 사본 2. 신청인이 의사상자의 유족인 경우: 사실혼관계ㆍ친생자관계존재확인의 소 판결문 등의 서류(주민등록표 등본으로 사실을 확인할 수 없는 경우에만 해당합니다) 3. 통장 사본 1부(특별위로금등을 예금계좌로 지급받기를 원하는 경우에만 해당합니다)			1. 가족관계등록부의 증명서 2. 주민등록표 등본 3. 신청서 내용의 적정 여부
개인정보 수집․이용	① 개인정보의 수집·이용 목적: 의사상자 특별위로금 지급 신청 본인 확인 ② 수집하려는 개인정보의 항목: 성명, 생년월일, 주소, 전화번호 등 ③ 개인정보의 보유 및 이용 기간: 신청서를 접수한 날부터 5년 간 ※ 동의를 거부할 수 있으며, 거부시 의사상자 특별위로금등의 지급 신청을 하실 수 없습니다. ▸ 위 개인정보 수집이용에 동의하십니까? (□예, □아니오)
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동 이용을 통하여 담당 공무원이 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인(대표자) (서명 또는 □)
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.					(뒤쪽)
신청인			경유기관						처리기관
			시 · 군 (주소지 또는 구조행위 관할)						경기도
	지급신청서	신 청		접수 및 사실관계확인						접수
			통 지
			통			보
										검토 및 자료확인
										결정 및 지급

■ 경기도 의사상자 예우 및 지원 조례 시행규칙 [별지 제3호서식]
의사상자 특별위로금등 대리수령 신청서
지급 대상자 (신청인)	성 명			생년월일 (성별)
	주 소				전화번호
					휴대전화
	신청 사유	□ 성년후견개시, 한정후견개시 또는 특정후견개시 심판이 확정된 경우 □ 채무불이행으로 인하여 금전채권이 압류된 경우 □ 치매 또는 보건복지가족부장관이 정하는 거동불가의 사유로 인하여 본인 명의의 계좌를 개설하기 어려운 경우
	대리수령기간	년 월부터 년 월까지( 월간)
※ 아래 법정대리인란은 지급대상자가 피성년후견인, 피한정후견인 경우에만 기재
법 정 대리인	성 명			생년월일
	주 소					전화번호
						휴대전화
대 리 수령인	성 명			생년월일
	지급대상자 와의 관계			전화번호
				휴대전화
	주 소
지급계좌	금융기관			계좌번호
『경기도 의사상자 예우 및 지원조례』제6조에 따라 지급되는 특별위로금등을 위와 같이 대리 수령을 신청합니다. 년 월 일 신청인(법정대리인) (서명 또는 인) 대 리 수 령 인 (서명 또는 인) 경기도지사 귀하
□ 구비서류 1. 신청인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류 2. 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 사유를 증명할 수 있는 서류 1부. 가. 성년후견, 한정후견 또는 특정후견의 개시 나. 채무불이행으로 인하여 금전채권이 압류된 사실 다. 치매 또는 보건복지부장관이 정하는 거동불가의 사유 3. 대리수령인이 신청자의 배우자, 직계혈족 또는 3촌이내의 방계혈족임을 확인할 수 있는 서류 4. 대리인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류(대리인이 신청하는 경우에만 제출합니다.)			□ 개인정보 수집‧이용 ① 개인정보의 수집·이용 목적: 의사상자 특별위로금 대리수령 신청 본인 확인 ② 수집하려는 개인정보의 항목: 성명, 생년월일, 주소, 전화번호 등 ③ 개인정보의 보유 및 이용 기간: 신청서를 제출한 날부터 5년 간 ※ 동의를 거부할 수 있으며, 거부시 의사상자 특별위로금등의 대리수령 신청을 하실 수 없습니다. 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 위 개인정보 수집‧이용 및 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동 이용을 통하여 담당 공무원이 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인(대표자) (서명 또는 □) 대리수령인 (서명 또는 □)