Ⅴ		서 식 1 ※ 경영체 및 시·군에서는 확인 검토사항을 기재하여 제출하여 주시기 바랍니다.

’25년 경기도 우수식품(G마크) 신청 구비서류 목록

□ 구    분 : 농산물 (신청품목 :       )

□ 경영체명 :

□ 시 군 명 :         확인자  소속       직급       성명

구 분	구 비 서 류	농산물	확인 검토사항 기재
기본	경기도우수식품인증 신청서	공통	작성
	품질관리 각서	공통	신청자 및 시장군수 직인 날인
	G마크 신청 경영체 품질관리 계획서	공통	작성
	개인정보 수집·이용·제공 동의서	공통	작성
	경기도 우수식품 인증 경영체 소개서 (시장ㆍ군수 추천서 첨부 : 시ㆍ군 자체 서식 활용)	해당	추천서 시장군수 직인 날인
인증현황	국가인증 인증서	●	해당품목에 필요한 국가인증 (유효기간 기재 : 농가 모두)
식 품 안전성 관 리	품목제조보고서		-
	농약잔류량 검사성적서	●	이상유무 (검사일자 기재:최근 1년 이내)
	항생물질 검사성적서		-
	토양중금속검사성적서 (납, 카드뮴)	●	이상유무 (검사일자 기재:최근 2년 이내)
	수질검사성적서 (지하수, 저수조)	●	이상유무 (검사일자 기재:최근 1년 이내)
	농산물유전자검사성적서 (GMO) /콩나물등	●	이상유무 (검사일자 기재:최근 1년 이내)
	식중독균 검사성적서		-
	방사능 검사성적서 (요오드, 세슘) *방사성 물질이 검출되지 않아야 함(검출 하한치 미만)	버섯류 블루베리	이상유무 (검사일자 기재:최근 1년 이내)
	포장재 안전성 검사성적서	●	이상유무 (검사일자 기재)
	자가 품질검사 (낙하세균, 미생물 등)		-
위생관리	위생교육일지		-
	자체위생관리일지		-
	건강진단결과서	●	이상유무 (검사일자 기재:최근 1년 이내) (직원수 0명, 건강진단자수 0명)
	방역관리일지	●	이상유무
품질관리	차량관리일지 (온도관리포함)	●	이상유무
	원산지 증명서	●	버섯류 배지 및 배지원료, 종균
	종계, 사양, 사료 관리 증명서		-
	농가 관리 현황 (영농일지, 방역일지 등)	●	이상유무
	등급판정 결과서		-
유통관리	냉장보관 관리일지		-
	거래명세서	●	이상유무
	원료 수불대장	●	이상유무
	완제품 매출관리대장 (G마크 구분)	●	이상유무
	G마크 포장재 관리대장(연장 경영체)	●	이상유무
사후관리	리콜관리대장	●	이상유무
	소비자불만 처리 관리대장	●	이상유무
	시·군 업체 방문일지	●	이상유무
기 타	행정처분 유무 확인서	●	첨부 (00법 00사항 위반)
	폐기물처리내역서		-
	폐수처리내역서		-

Ⅴ		서 식 1 ※ 경영체 및 시·군에서는 확인 검토사항을 기재하여 제출하여 주시기 바랍니다.

’25년 경기도 우수식품(G마크) 신청 구비서류 목록

□ 구    분 : 임산물 (신청품목 :       )

□ 경영체명 :

□ 시 군 명 :         확인자  소속       직급       성명

구 분	구 비 서 류	임산물	확인 검토사항 기재
기본	경기도우수식품인증 신청서	공통	작성
	품질관리 각서	공통	신청자 및 시장군수 직인 날인
	G마크 신청 경영체 품질관리 계획서	공통	작성
	개인정보 수집·이용·제공 동의서	공통	작성
	경기도 우수식품 인증 경영체 소개서 (시장ㆍ군수 추천서 첨부 : 시ㆍ군 자체 서식 활용)	해당	추천서 시장군수 직인 날인
국가인증	국가인증 인증서	●	해당품목에 필요한 국가인증 (유효기간 기재)
식 품 안전성 관 리	농약잔류량 검사성적서	●	이상유무 (검사일자 기재:최근 1년 이내)
	토양중금속검사성적서 (납, 카드뮴)	●	이상유무 (검사일자 기재:최근 2년 이내)
	포장재 안전성 검사성적서	●	이상유무 (검사일자 기재)
위생관리	건강진단결과서	●	이상유무 (최근 1년 이내) (직원수 0명, 건강진단자수 0명)
품질관리	차량관리일지 (온도관리포함)	●	이상유무
	원산지 증명서	●	이상유무
	농가 관리 현황 (영농일지, 방역일지 등)	●	이상유무
유통관리	거래명세서	●	이상유무
	원료 수불대장	●	이상유무
	완제품 매출관리대장 (G마크 구분)	●	이상유무
	G마크 포장재 관리대장(연장 경영체)	●	이상유무
사후관리	리콜관리대장	●	이상유무
	소비자불만 처리 관리대장	●	이상유무
	시·군 업체 방문일지	●	이상유무
기 타	행정처분 유무 확인서	●	첨부 (00법 00사항 위반)

Ⅴ		서 식 1 ※ 경영체 및 시·군에서는 확인 검토사항을 기재하여 제출하여 주시기 바랍니다.

’25년 경기도 우수식품(G마크) 신청 구비서류 목록

□ 구분 : 가공식품 (신청품목 :       )

□ 경영체명 :

□ 시 군 명 :         확인자  소속       직급       성명

구 분	구 비 서 류	가공식품	확인 검토사항 기재
기본	경기도우수식품인증 신청서	공통	작성
	품질관리 각서	공통	신청자 및 시장군수 직인 날인
	G마크 신청 경영체 품질관리 계획서	공통	작성
	개인정보 수집·이용·제공 동의서	공통	작성
	경기도 우수식품 인증 경영체 소개서 (시장ㆍ군수 추천서 첨부 : 시ㆍ군 자체 서식 활용)	해당	추천서 시장군수 직인 날인
국가인증	국가인증 인증서	●	해당품목에 필요한 국가인증 (유효기간 기재)
식 품 안전성 관 리	품목제조보고서	●	첨부 (품목수 : 0종)
	농약잔류량 검사성적서	원료	이상유무 (검사일자 기재 : 최근 1년 이내)
	항생물질 검사성적서		-
	토양중금속검사성적서 (납, 카드뮴)	●	원료(버섯, 블루베리, 수산물)
	수질검사성적서 (지하수, 저수조)	●	이상유무 (검사일자 기재)
	농산물유전자검사성적서 (GMO)	해당원료	이상유무 (검사일자 기재 : 최근 1년 이내)
	식중독균 검사성적서		-
	방사능 검사성적서 (요오드, 세슘) *방사성 물질이 검출되지 않아야 함(검출 하한치 미만)	●	원료(버섯, 블루베리, 수산물)
	포장재 안전성 검사성적서	●	이상유무 (검사일자 기재)
	자가 품질검사 (낙하세균, 미생물 등)	●	이상유무 (검사일자 기재)
위생관리	위생교육일지	●	이상유무
	자체위생관리일지	●	이상유무
	건강진단결과서	●	이상유무 (최근 1년 이내) (직원수 0명, 건강진단자수 0명)
	방역관리일지	●	이상유무
품질관리	차량관리일지 (온도관리포함)	●	이상유무
	원산지 증명서	●	이상유무
	종계, 사양, 사료 관리 증명서		-
	농가 관리 현황 (영농일지, 방역일지 등)		-
	등급판정 결과서		-
유통관리	냉장보관 관리일지	●	이상유무
	거래명세서	●	이상유무
	원료 수불대장	●	이상유무
	완제품 매출관리대장 (G마크 구분)	●	이상유무
	G마크 포장재 관리대장(연장 경영체)	●	이상유무
사후관리	리콜관리대장	●	이상유무
	소비자불만 처리 관리대장	●	이상유무
	시·군 업체 방문일지	●	이상유무
기 타	행정처분 유무 확인서	●	첨부 (00법 00사항 위반)
	폐기물처리내역서	●	이상유무
	폐수처리내역서	●	이상유무

Ⅴ		서 식 1 ※ 경영체 및 시·군에서는 확인 검토사항을 기재하여 제출하여 주시기 바랍니다.

’25년 경기도 우수식품(G마크) 신청 구비서류 목록

□ 구    분 : 축산물 (신청품목 :       )

□ 경영체명 :

□ 시 군 명 :         확인자  소속       직급       성명

구 분	구 비 서 류	축산물	확인 검토사항 기재
기본	경기도우수식품인증 신청서	공통	작성
	품질관리 각서	공통	신청자 및 시장군수 직인 날인
	G마크 신청 경영체 품질관리 계획서	공통	해당품목에 필요한 국가인증(농가 모두)
	개인정보 수집·이용·제공 동의서	공통	작성
	경기도 우수식품 인증 경영체 소개서 (시장ㆍ군수 추천서 첨부 : 시ㆍ군 자체 서식 활용)	해당	시장군수 직인 날인
인증현황	국가인증 인증서	●	해당품목에 필요한 국가인증 (유효기간 기재 : 농가 모두)
식 품 안전성 관 리	품목제조보고서		-
	농약잔류량 검사성적서		-
	항생물질 검사성적서	●	이상유무 (검사일자 기재)
	토양중금속검사성적서 (납, 카드뮴)		-
	수질검사성적서 (지하수, 저수조)	●	이상유무 (검사일자 기재)
	농산물유전자검사성적서 (GMO)		-
	식중독균 검사성적서		-
	방사능 검사성적서 (요오드, 세슘)		-
	포장재 안전성 검사성적서	●	이상유무 (검사일자 기재)
	자가 품질검사 (낙하세균, 미생물 등)	●	이상유무 (검사일자 기재)
위생관리	위생교육일지	●	이상유무
	자체위생관리일지	●	이상유무
	건강진단결과서	●	이상유무 (최근 1년 이내) (직원수 0명, 건강진단자수 0명)
	방역관리일지	●	이상유무
품질관리	차량관리일지 (온도관리포함)	●	이상유무
	원산지 증명서	●	이상유무
	종계, 사양, 사료 관리 증명서	●	이상유무
	농가 관리 현황 (영농일지, 방역일지 등)	●	이상유무
	등급판정 결과서	●	이상유무
유통관리	냉장보관 관리일지	●	이상유무
	거래명세서	●	이상유무
	원료 수불대장	●	이상유무
	완제품 매출관리대장 (G마크 구분)	●	이상유무
	G마크 포장재 관리대장(연장 경영체)	●	이상유무
사후관리	리콜관리대장	●	이상유무
	소비자불만 처리 관리대장	●	이상유무
	시·군 업체 방문일지	●	이상유무
기 타	행정처분 유무 확인서	●	첨부 (00법 00사항 위반)
	폐기물처리내역서	●	이상유무
	폐수처리내역서	●	이상유무

Ⅴ		서 식 1 ※ 경영체 및 시·군에서는 확인 검토사항을 기재하여 제출하여 주시기 바랍니다.

’25년 경기도 우수식품(G마크) 신청 구비서류 목록

□ 구    분 : 수산물 (신청품목 :       )

□ 경영체명 :

□ 시 군 명 :         확인자  소속       직급       성명

구 분	구 비 서 류	수산물	확인 검토사항 기재
기본	경기도우수식품인증 신청서	공통	작성
	품질관리 각서	공통	신청자 및 시장군수 직인 날인
	G마크 신청 경영체 품질관리 계획서	공통	작성
	개인정보 수집·이용·제공 동의서	공통	작성
	경기도 우수식품 인증 경영체 소개서 (시장ㆍ군수 추천서 첨부 : 시ㆍ군 자체 서식 활용)	해당	추천서 시장군수 직인 날인
인증현황	국가인증 인증서	●	해당품목에 필요한 국가인증 (유효기간 기재)
식 품 안전성 관 리	품목제조보고서		-
	농약잔류량 검사성적서		-
	항생물질 검사성적서	●	이상유무 (검사일자 기재)
	수산물중금속검사성적서 (납, 카드뮴)	●	이상유무 (검사일자 기재)
	수질검사성적서 (지하수, 저수조)	●	이상유무 (검사일자 기재)
	농산물유전자검사성적서 (GMO)		-
	식중독균 검사성적서	●	이상유무 (검사일자 기재)
	방사능 검사성적서 (요오드, 세슘) *방사성 물질이 검출되지 않아야 함(검출 하한치 미만)	●	이상유무 (검사일자 기재)
	포장재 안전성 검사성적서	●	이상유무 (검사일자 기재)
	자가 품질검사 (낙하세균, 미생물 등)		-
위생관리	위생교육일지		-
	자체위생관리일지		-
	건강진단결과서	●	이상유무 (최근 1년 이내) (직원수 0명, 건강진단자수 0명)
	방역관리일지	●	이상유무
품질관리	차량관리일지 (온도관리포함)	●	이상유무
	원산지 증명서	●	이상유무
	종계, 사양, 사료 관리 증명서		-
	농가 관리 현황 (영농일지, 방역일지 등)	●	이상유무
	등급판정 결과서		-
유통관리	냉장보관 관리일지	●	이상유무
	거래명세서	●	이상유무
	원료 수불대장	●	이상유무
	완제품 매출관리대장 (G마크 구분)	●	이상유무
	G마크 포장재 관리대장(연장 경영체)	●	이상유무
사후관리	리콜관리대장	●	이상유무
	소비자불만 처리 관리대장	●	이상유무
	시·군 업체 방문일지	●	이상유무
기 타	행정처분 유무 확인서	●	첨부 (00법 00사항 위반)
	폐기물처리내역서		-
	폐수처리내역서		-

Ⅴ		서 식 2

■ 경기도 우수식품 인증관리 조례 시행규칙 [별지 제1호서식] <개정 2020.06.22., 2024.6.5.>

경기도우수식품인증 신청서

신청인	법인(단체명)	사업자등록증 등에 등록된 명칭(풀네임)		사업자등록번호
	대표자 성명 (성 별)			전화번호
				휴대전화
	생년월일			Fax
	업무 담당자	성 명:				전화번호:
		전자우편:				휴대전화:
	주 소							참여농가수		○○○농가
사업장	사업장소재지
	생산(재배)규모
	시설현황
인증현황		G마크 인증(여 □, 부 □)			인증번호 00-000-000
					인증기간 22.00.00.~24.00.00.
		□ 기타 인증 보유 (GAP 등 인증명으로 기재)
		□ 시장ㆍ군수 추천
경기도우수식품인증 신청 품목 (품목명)		【기재 예시】 -쌀(×)→ 쌀[추정, 수향미(○)] 사과(×)→ 사과[부사,홍로(○)]/ 고등어(×)→ 고등어, 고등어살(○) ※품목제조보고서상 품목명 기재
「경기도 우수식품 인증관리 조례」제4조에 따라 위와 같이 경기도우수식품인증을 신청합니다.
				년 월 일
			[신청인]	(서명 또는 날인)
				시장ㆍ군수 (직인)
인증기관장 귀하
									수수료
[첨부서류]									없음
1. 품질관리 각서 1부〔별지 제2호서식〕 2. 조례 제5조제1항 각 호에 해당하는 인증 받은 사실을 입증하는 서류 3. 시장ㆍ군수 추천에 해당하는 경우〔별지 제3호서식〕

〇 농수산물, 농수산물 가공식품

〔참여농어가 현황〕
성 명 (성 별)	주소			조례 제5조에 해당하는 인증현황
				인증품목		인증구분		인증번호
계	3농가
홍길동						친환경(무농약)
김길동						GAP
최길동						GAP
〔생산 및 판매현황〕* 최근 2년간 실적을 연도별로 작성
연 도		품 목	생산량(톤)		판매량(톤)		판매액(천원)
합 계
2023		계	200		190		150,000
		쌀	100		95		100,000
		보리	100		95		50,000
2024		계

*작성내용이 많은 경우 별지로 작성

〇 축산물, 축산물 가공식품

〔참여농가현황] * 무항생제축산물, HACCP 인증자료 등 작성
성 명 (성 별)	주소			조례 제5조에 해당하는 인증현황
				인증품목		인증구분		인증번호
계	3농가
홍길동
김길동
최길동
〔도축·가공장 현황] * 무항생제축산물, HACCP 인증자료 등 작성
구분	주소			인증구분		적용업종 (인증품목)		인증번호
도축장
1차가공장
2차가공장
〔생산 및 판매현황〕* 최근 2년간 실적을 연도별로 작성
연 도		품 목	생산량(톤)		판매량(톤)		판매액(천원)
합 계
2023		계	200		190		150,000
		돼지고기	100		95		100,000
2024		.....	100		95		50,000

*작성내용이 많은 경우 별지로 작성

Ⅴ		서 식 3(품질관리각서)

■ 경기도 우수식품 인증관리 조례 시행규칙 [별지 제2호서식] <개정 2020.06.22., 2024.6.5.>

품질관리 각서

1. 000000(법인명, 단체명, 개인인 경우는 성명 기재) 는「경기도 우수식품 인증관리 조례 시행규칙」제3조제1항제2호에 따른 품질관리 각서를 제출하며, 경기도우수식품인증을 받은 후에 해당 품목의 생산ㆍ제조ㆍ유통과정에서 위생 및 품질관리를 철저히 하고, 가공식품의 경우에는 도내에서 생산된 농수산물을 원료로 사용하겠습니다.

2. 생산ㆍ제조ㆍ유통과정중의 관리소홀로 인하여 소비자 등 이해관계인으로부터 반품 또는 변상조치 등의 사유가 발생한 경우에는 그에 대한 일체의 책임을 감수하고, 인증효력이 정지된 경우에는 인증 표시가 인쇄된 스티커 또는 포장재가 유통되지 않도록 하며, 경기도우수식품인증이 취소되는 경우에는 인증표시가 인쇄된 스티커 또는 포장재를 전부 반납하거나 회수하여 폐기처분 후 시장ㆍ군수의 확인을 받을 것을 서약합니다.

년       월       일

[서약자]      0000000000법인(단체)    대표자 성명  000      (서명 또는 날인)

○○ 시장․군수

직인

인증기관장 귀하

Ⅴ		서 식 4[경영체 소개서]

■ 경기도 우수식품 인증관리 조례 시행규칙 [별지 제3호서식] [신설 2020.06.22., 2024.6.5.]

경기도 우수식품 인증 경영체 소개서

제품명	상세내용
제품소개 (제품설명,성장성, 사업성,품질관리 등)
제품의 경쟁력
제품의 기술력 (생산/개발인프라)
제품의 주요 거래처(유통경로)
제품의 매출계획
「경기도 우수식품인증」 신청사유
제품사진	※ 신청제품에 대한 이미지(사진) : 별지 작성 가능

Ⅴ		서 식 5-1[국가인증서 사본]

GAP인증 (농산물, 우수시설)

친환경 (유기농,무농약,취급자 등 인증서)

HACCP인증서(품목제조보고서)

전통식품품질인증서

그 외 신청자격요건에 해당하는 인증서 및 허가증

Ⅴ		서 식 5-2 [시장군수추천서]※ 국가인증이 없을 경우에만 작성

경기도우수식품 인증경영체

시장군수 추천서

□ 경영체명:

□ 대 표 자:

□ 추천대상:

□ 추천사유:

「경기도우수식품 인증관리 조례」 제5조에 따라 다음과 같이 상기

업체를 경기도우수식품 인증경영체로 추천합니다.

년       월       일

○○시장ㆍ군수 (직인)

인증기관장 귀하

Ⅴ		서 식 6[개인정보 수집 등 동의서]

개인정보 수집·이용·제공 동의서

경기도 우수식품 인증(G마크) 심사 및 사후관리ㆍ홍보 등과 관련하여 『개인정보 보호법』 따라 아래와 같이 개인(신용)정보의 수집·이용·제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

1. 개인정보의 수집･이용·제공에 관한 사항

① 개인정보의 수집･이용･제공 목적

◦ 귀하의 개인정보는 경기도 우수식품인증(G마크)과 관련하여 「경기도 우수식품 인증관리 조례」 및 동 시행규칙에 따라 인증심사, 사후관리, 홍보 등에 사용하기 위한 목적으로 수집･이용･제공됩니다.

② 수집･이용･제공할 개인정보의 항목

◦ 개인식별 정보(성명, 주민등록번호, 주소, 전자우편주소, (휴대)전화번호, 회사명, 사업자번호 등)

◦ 경기도 우수식품 인증(G마크) 심사 및 사후관리, 홍보(국가인증현황, 원료수급현황, 생산 및 매출현황, 원산지증명서, 각종 시험성적서 등) 등을 위해 「경기도 우수식품 인증관리 조례」 및 동 시행규칙에 따라 필요한 서류

③ 개인정보의 보유･이용･제공 기간

◦ 귀하의 개인 또는 법인 정보 수집･이용･제공에 관하여 동의하며, 제공된 정보는 인증심사 종료 및 인증기간 유효기간 이후 3년까지 보유･이용･제공됩니다.

④ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

◦ 위 개인 또는 법인정보의 수집･이용･제공에 동의는 경기도 우수식품인증(G마크)의 심사 및 사후관리를 위해 필수적이므로 이에 동의하셔야 이후 절차를 진행할 수 있습니다. 선택항목의 수집·이용･제공에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으시는 경우 본 인증심사에서 불이익을 받을 수 있습니다.

⑤ 위와 같이 귀하(귀사)의 개인정보를 수집·이용･제공 및 열람ㆍ조회 하는 것에 동의합니까?

□예                                   □아니요

20   년     월     일

업체명 :                        대표자 :             (인)

인증기관장  귀하

Ⅴ		서 식 7[품질관리 계획서]

-G마크 신청 경영체-

품질관리 계획서

□ G마크 신청 경영체 일반현황

□ 경영체명 :

□ 대 표 자 :

□ 생년월일 :

□ 주    소 :

□ 사업장 소재지 :

□ G마크 신청품목 :

- G마크 최초 획득일시(연장 경영체) :

□ 생산계획 분야

- 생산경력 :     년

- 생산재배(사육)및 시설면적(ha, ㎡) :

- 생산기간 :

- 출하기간 :

- 생산계획량 :        톤

□ 연 락 처

구 분	이름	사무실	휴대전화	팩스번호	이메일 주소
대표자
실무자

□ 신청조직 구성

□ 조직형태 :

※ 개인, 회사법인, 작목반, 영농조합법인, 기타

□ 작목반ㆍ법인의 경우 아래 작성

- 조직구성 :

- 회계형태 :

- 생산ㆍ출하형태 :

□ 토양 및 수질검사, 제품 안전성검사 관리현황 (해당분야만 기재)

토양검사		수질검사		제품 안전성 검사		비 고
검사일시	적합여부	검사일시	적합여부	검사일시	적합여부
최근2년이내		최근2년 (음용수는 1년)		잔류농약, GMO, 방사성물질(버섯,블루베리) 최근 1년

□ 운영실태 (구체적으로 작성)

□ 생산(재배, 사육, 가공)과정 세부적으로 작성

-

-

□ 안전성확보 등 추진분야 실태

-

-

□ 시설분야 실태 (생산, 제조, 저장시설 포함)

-

-

□ 위생분야 실태

-

-

□ 선별 및 포장실태

-

□ 품질관리 실태 (차별화 대책 포함)

-

-

□ 유통실태 (포장단위, 판매처, 수송차량, 운영과정 등)

-

-

□ 월별 출하계획

□ 월별 출하계획

(단위 : 백만원)

품 목	계	1월	2월	3월	4월	5월	6월	7월	8월	9월	10월	11월	12월
계

□ 판매처 및 유통방법

(단위 : 백만원)

품 목	계	판 매 형 태							주 거래처 (구체적으로 작성)
		대형 마트	백화점	농축협 계통출하	도매시장	직거래	수출	학교급식, 기타
계

※ 출하형태는 G마크 매출액을 출하형태별로 백분율(%)로 계산

주거래처는 oo백화점, oo마트, oo도매시장, oo유통센터 등 구체적으로 작성

□ 신청 경영체 언론 홍보자료 등 기타 증빙자료 첨부

□ 구비서류 목록

구 분	구 비 서 류	농산물	수산물	임산물	축산물 및 축산물 가공식품	가공식품
식 품 안전성 관 리	품목제조보고서		●		●	●
	농약잔류량 검사성적서	●		●		원료
	항생물질 검사성적서		●		●
	토양중금속검사성적서 (납, 카드뮴)	●	●	●		원료(버섯,블루베리, 수산물
	수질검사성적서 (지하수, 저수조)	●	●		●	●
	농산물유전자검사성적서 (GMO)	●				해당원료
	식중독균 검사성적서		●
	방사능 검사성적서 (요오드, 세슘) *방사성 물질이 검출되지 않아야 함(검출 하한치 미만)	버섯류, 블루베리	●			●
	포장재 안전성 검사성적서	●	●	●	●	●
	자가 품질검사 (낙하세균, 미생물 등)				●	●
위생관리	위생교육일지				●	●
	자체위생관리일지				●	●
	건강진단결과서	●	●	●	●	●
	방역관리일지	●	●		●	●
품질관리	차량관리일지 (온도관리포함)	●	●	●	●	●
	원산지 증명서	●	●	●	●	●
	종계, 사양, 사료 관리 증명서				●
	농가 관리 현황 (영농일지, 방역일지 등)	●	●	●	●
	등급판정 결과서				●
유통관리	냉장보관 관리일지		●		●	●
	거래명세서	●	●	●	●	●
	원료 수불대장	●	●	●	●	●
	완제품 매출관리대장 (G마크 구분)	●	●	●	●	●
	G마크 포장재 관리대장	●	●	●	●	●
사후관리	리콜관리대장	●	●	●	●	●
	소비자불만 처리 관리대장	●	●	●	●	●
	시·군 업체 방문일지	●	●	●	●	●
기 타	행정처분 유무 확인서	●	●	●	●	●
	폐기물처리내역서				●	●
	폐수처리내역서				●	●

※ 해당분야 구비서류 준비

Ⅴ		서 식 8[행정처분유무조회서]

최근 1년 이내 행정처분 유무 조회서〈시‧군 작성>

(식품위생법, 농수산물의 원산지 표시에 관한 법률, 축산물위생관리법 등 위반)

(조회 기준일 : 20  .   .   .)

시군명	제3차 G마크 신청현황				행정처분 현황
	경영체명	대표자	주소	인증 신청품목	적발 기관	적발 일자	위반법률 및 위반내용	처분 확정일자	처분내용	처분 기관	비고

확인자 : 00시군 00과 행정0급 김00 (서명)

□ 조회방법 : 시ㆍ군 담당 부서에 확인(필요시 해당 기관에 확인)

○ 원산지 위반 내역

‣ 국립농산물품질관리원(www.naqs.go.kr) 원산지표시위반 정보공표(농축산물)

‣ 국립수산물품질관리원(www.nfqs.go.kr) 원산지표시위반 정보공표(수산물)

○ 식품위생법, 축산물 위생관리법 등 위반 사항 및 행정처분 내역

‣식품안전나라(www.foodsafetykorea.go.kr) 식품전문정보 업체검색

,   ‣각 시ㆍ군 새올행정(행정공개 행정처분 공개)

■ 경기도 우수식품 인증관리 조례 시행규칙[별지 제4호의2서식] [신설 2024.6.5.]

경기도우수식품인증 변경 신청서
신청인	경영체명			사업자등록번호 (생년월일)
	대표자명			전화번호
	주소
경기도 우수식품 인증현황	인증번호
	인증기간
	인증품목
변경 내용	변경 전			변경 후
변경 사유
위와 같이 경기도우수식품인증 내용 변경을 신청합니다.
년 월 일
신청인					(서명 또는 인)
					시장ㆍ군수 (직인)
인증기관장			귀하
제출 서류	▢ 기 발급된 인증서 ▢ 변경 사실을 증명하는 서류 각 1부
동 의 서
경기도 우수식품(G마크) 업무처리를 목적으로 위의 변경인 정보와 변경 내용을 인증 유효기간동안 수집·이용함에 동의합니다.
신청인					(서명 또는 인)
경기도 우수식품(G마크) 심사 및 사후관리·홍보 등과 간련하여 개인정보 보호법에 따라 개인(신용)정보의 수집· 이용·제공에 관하여 동의합니다.
신청인					(서명 또는 인)

■ 경기도 우수식품 인증관리 조례 시행규칙 [별지 제5호서식]

이 의 신 청 서
신청인	법인ㆍ단체명					대표자
	주소 (전화번호 : )
의견제출 내용	인증부적합 사유
	소명의견
「경기도 우수식품 인증관리 조례 시행규칙」 제8조제1항에 따라 위와 같이 이의신청서를 제출합니다.
년 월 일
신청인					(서명 또는 인)
인증기관장				귀하
유 의 사 항
1. 기재란이 부족한 경우에는 별지를 사용하실 수 있습니다. 2. 증거자료 등을 첨부하실 수 있습니다. 3. 위 의견제출과 관련하여 문서를 받으신 경우에는 문서번호와 일자를 기재하여 주시기 바랍니다.

■ 경기도 우수식품 인증관리 조례 시행규칙 [별지 제6호서식] <개정 2020.06.22.>

경기도우수식품 관리일지

법인(단체)명				성 명
인증품목				인증번호
품목별 출하(판매)내역
연월일	세부품목	단위	출하(판매)량	출하(판매)액	출하(판매)처