■ 환경분쟁 조정법 시행규칙 [별지 제16호서식] <개정 2019. 10. 16.>
[ ] 원 인	재 정 신 청 서(예시)
[ ] 책 임
	(앞쪽)
접수번호		접수일		처리기간	원인재정: 6개월 이내 책임재정: 9개월 이내
신청인	상호(명칭)
성명(대표자) 홍길동 등 ○명 (다수인 경우 별첨1)	생년월일
주소	법 인 (전화번호: )
개 인 (전화번호: )
선정대표자, 대리인 또는 대표당사자	상호(명칭)
성명 신청인이 다수인으로 대표자를 선정한 경우 기재
주소
피신청인	상호(명칭) 피해를 준 상대방(다수인 경우 별첨2)
성명(대표자)
주소	법 인
개 인
환경피해 발생의 일시ㆍ 장소	0000.00.00.∼현재까지 신청인의 피해 지역 기재
재정을 구하는 취지 및 이유	피해 입은 사실을 6하 원칙에 준하여 기재(내용 별첨3 참고)
피해사실 또는 예상 피해사실	원인재정인 경우에만 해당합니다. 피해사실 기재
피해금액 또는 예상 피해금액	책임재정인 경우에만 해당합니다. 피해신청금액 총액 기재
분쟁의 경과	피해 과장을 시기별로 기재(내용 별첨4 참고)
참고자료	피해입증 등에 관한 자료 제목기재(세부내용 별첨5)
「환경분쟁 조정법」 제16조 및 같은 법 시행령 제8조에 따라 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인	홍길동 (서명 또는 인)
○○환경분쟁조정위원회 귀중
첨부서류	없음	수수료(수입인지 또는 수입증지) 시행령 별표 1 또는 시ㆍ도 조례 참조
210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)

(뒤쪽)
처 리 절 차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 청 인												처 리 기 관
												○○환경분쟁조정위원회
				신청서 작성											▶	접수
																▼
																심사관ㆍ재정위원 지명
																▼
																신청인ㆍ피신청인 통보
																▼
																심사관 현장조사
																▼
																전문가 현장조사
																▼
																심사보고서 작성
																▼
																당사자 심문
																▼
					재정문 송달			◀								재정

■ 환경분쟁 조정법 시행규칙 [별지 제18호서식] <개정 2012.10.26>
선정대표자 선정(예시)
접수번호				접수일
사 건	○○환조 분쟁조정신청사건
신청인	홍 길 동 외 명
피신청인	○○건설(주) 등 2
선 정 대표자	성명 (서명 또는 인)						생년월일
	주소 (전화번호: )
	성명 (서명 또는 인)						생년월일
	주소 (전화번호: )
	성명 (서명 또는 인)						생년월일
	주소 (전화번호: )
「환경분쟁 조정법」 제19조제1항에 따라 위 사람들을 분쟁조정 신청인들의 대표자로 선정합니다.
년 월 일
신청인					홍길동 외 명
○○환경분쟁조정위원회 귀중
구비서류		신청인들이 성명ㆍ주소 및 생년월일을 적고 서명ㆍ날인 또는 손도장을 찍은 동의서 1부						수수료 없음
210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)

주) 선정 대표자는 신청인이 다수인인 경우에 1명˜3명 범위 내에서 선정 할 수 있으며, 별첨1의 대표자선정 동의서를 함께 제출하여야 합니다.

〈별첨 1〉

재정신청 동의, 개인별 피해금액 및 대표자선정 동의서(예시)

(설명)동 양식은 신청인이 다수인인 경우, “재정신청서(별지 제16호서식)”의 신청인서명과 ⑭개인별 피해(예상)금액 및 “대표자선정(별지 제18호서식)”의 대표자 선정에 동의 한다는 뜻으로 작성하는 것입니다.

성 명	주 소	피해내역 및 금액(천원)				서명․날인 또는지장
		계	정신적피해	건물피해	기타피해주)
계		44,000	32,000	7,000	5,000
홍길동	00동 00아파트 101동 101호		2,000	2,000	5,000
OOO	“		2,000
OOO	101동 102호		2,000
OOO	“		2,000
OOO	“		2,000
OOO	“		2,000
OOO	“		2,000
OOO	“		2,000
OOO	“		2,000
OOO	201동 101호		2,000
OOO	“		2,000
OOO	“		2,000
OOO	“		2,000
OOO	“		2,000
OOO	“		2,000
OOO	“		2,000

주) “기타피해” 란에는 정신적피해와 건물피해 외 다른 피해가 있을 경우에만 그 내용 기재

	별첨 2∼5 자료 목록
〈별첨 2〉 피신청인 명단 (설명) 피신청인이 다수인 경우 “재정신청서(별지 제16호서식)”의 ⑧∼⑩ 피신청인의 상호, 대표자, 주소 등을 따로 기재하는 것임 【작성예시】 ○ 00건설주식회사 대표이사 000(시공회사) (00시 00구 00동 1234번지, 전화 02-1234-1234) ○ 00건설주식회사 조합장 000(사업시행자) (00시 00구 00동 1235번지, 전화 051-1235-1235) 〈별첨 3〉 재정을 구하는 취지 및 이유 (설명) “재정신청서(별지 제16호서식)”의 ⑬ 칸이 좁은 경우 별첨으로 6하 원칙에 의해 작성하는 것임 【작성예시】 2020년 1월부터 아파트 신축공사가 시작되어 현재까지 현장에서 발생되는 소음ㆍ진동ㆍ먼지로 인하여 창문을 제대로 열지 못하고, 잠을 제대로 자지 못할 뿐만아니라, 신청인들 주택의 벽과 바닥에 균열이 생겨 누수현상이 발생하는 등 피해가 있어 시공회사와 발주처에 적절한 조치를 요청하였으나, 아무런 조치를 하여 주지 아니하여 정신적․재산적 피해를 받았으므로 배상되어야함. (가능한 구체적으로 기재하는 것이 좋음) 〈별첨 4〉 분쟁의 경과 (설명) “재정신청서(별지 제16호서식)”의 ⑮ 칸이 좁은 경우 별첨으로 피해 과정을 시기별로 작성하는 것임 【작성예시】 ○ 2010. 1. 1 : 아파트 터파기 공사 시작 및 소음ㆍ진동ㆍ먼지 발생 ○ 2010. 1. 15 : 현장소장에게 피해발생사실 통보 및 대책을 요청하였으나 적절한 대책을 마련하지 않음 ○ 2010. 1. 31 : 구청 건축과에 민원제기 ○ 2010. 2. 10 : 구청 민원 회신(소음, 먼지 방지대책 이행지시 등) ○ 2010. 2. 20 : 구청의 지시에도 불구하고 소음, 먼지 피해가 계속되어 현장 관계자에게 대책마련을 수차례 요청하였으나 개선되지 않았음 ○ 2010. 3. 20 : 시공회사에게 피해 배상 요청 〈별첨 5〉 참고자료 (설명) “재정신청서(별지 제16호서식)”의 ⑯ 칸에 기재한 참고자료 제목을 붙임 1, 2, 3, ...으로 구분 기재하고, 실제 자료로 별첨처리 【작성예시】 ○ 주민등록초본(주소 변동내역 포함, 모든 정보 노출) 1통 ○ 건축물관리대장 또는 등기부 등본 등

	구비서류 목록
1. 재정신청서 1부 및 부본 0부 (별지 제16호서식) (설명) 부본은 피신청인이 여러명인 경우에 필요하며, 그 수 만큼 제출(최소 1부 이상) 2. 선정대표자 선정 1부 (별지 제18호서식) (설명) 신청인이 다수인 경우, 대표자를 선정한 경우만 제출 (대표자가 선정된 때에는 다른 당사자들은 선정대표자를 통하여서만 사건에 관한 사항 행위를 할 수 있음) 3. 재정신청 동의, 개인별 피해금액 및 대표자선정 동의서 1부 (별첨 1) (설명) 가. 신청인이 다수인인 경우로서 1. 재정신청서와 2. 선정대표자 선정 양식에 개인별로 서명하지 못한 경우, 서명·동의 한다는 뜻으로 작성 제출하는 것임 나. 개인별로 서명날인(20세 미만인 미성년자는 친권자가 대신 날인 가능) 4. 피신청인 명단 1부 (별첨 2) - 피신청인이 다수인인 경우 작성 5. 재정을 구하는 취지 및 이유 1부 (별첨 3) - 칸이 좁은 경우 작성 6. 분쟁의 경과 1부 (별첨 4) - 칸이 좁은 경우 작성 7. 기타 피해입증 등 참고자료 각 1부 (별첨 5) - 추가 자료가 있는 경우 작성 [정신적 피해의 경우] - 주민등록초본 : 신청인 별 각 1통 (주소 변동내역 포함, 모든 정보 노출) ※ 정신적 피해 보상요구는 세입자도 신청이 가능 [건강피해의 경우] - 공사기간 중 소음 등으로 인한 질병임을 증명하는 의사의 소견서 - 피해 현황 자료 [재산피해의 경우] ① 건물피해의 경우 (건물소유자만 신청가능) - 건축물관리대장 또는 등기부등본 - 건물피해 현황조사서(붙임1) - 피해사진 - 지적도

② 가축 피해의 경우

- 축산업(가축사육업) 등록증 사본

- 피해입증 현황 자료 및 산출내역서(붙임2)

- 사육개체 현황(젖소, 한우, 돼지)

- 축산물 구입 및 판매거래명세표(최근 3년간)

- 공인 또는 전문기관의 진단서

- 피해사진

- 폐사 수의사 확인서

- 기타 가축 종류에 따라 담당 심사관이 추가로 요청할 수 있음

③ 과수 및 농작물 피해일 경우

- 토지대장 및 등기부등본

- 농지대장

- 농업경영체 등록확인서(변동사항 포함)

- 매출실적(연도별 판매거래명세표, 부가가치세과세표준증명, 공사 착공 전․후, 3년간)

- 피해사진 및 주변 환경 사진

- 피해과수 및 농작물 현황자료 등

- 과수 모종 구입내역

④ 수산물 피해의 경우

- 피해입증 사진

- 어업허가권(면허 등) 사본

- 종패, 치어 등의 구입 및 관리 비용의 자료(최근 3년간)

- 피해 현황자료

- 출하현황(공사 착공 전․후, 3년간)

- 약품 구입내역 등

⑤ 일조·조망·통풍 피해의 경우

- 건축물관리대장 및 등기부등본, 도면

- 지적도(필요한 경우에 한함)

- 피해 사진

⑥ 층간소음 피해의 경우 (건축·분양자를 상대로 신청하는 경우)

- 바닥충격음 측정치(전문기관)

⑦ 영업피해의 경우

- 사업자 등록증 사본

- 영업판매실적 또는 부가가치세과세표준증명(공사 착공 전․후, 3년간)

- 임대차 계약서

(붙임 1)

건물피해현황 조사서(예시)

작 성 자 :            인

◦ 소재지 :                          ◦ 소유주 :

◦ 구  조 : 적벽돌(벽)/ 스라브(지붕)  ◦ 면  적 :           ㎡,

구 분	위 치	피해내역 (균열 모양)	균열수	발생시기 (전.후.진전)
건물외벽 현관 큰방 중간방 작은방 부엌 화장실. 옥상, 마당 등	동측벽 남측벽 현관입구 문 좌상위 안방 문 좌측 남측벽 문틀 좌하 천정 타일 탈락	누수	1 2 1 1 2 3장	전1, 후1 후1. 진전1 진전 진전 후 후 후

☞ 건물이 다를 때는 별지로 작성하거나 서식중간에 (동표시)하고 내용 기재한다.

☞ 건물의 주소, 소유주, 면적, 구조는 건물대장에 의하여 작성(보수시는 그내역을 하단에 기재한다.

☞ 기타 특이사항은 하단에 기재한다.

(붙임 2)

가축피해 발생 경위 및 피해액 산출 내역서

1. 사육자 성명:           (보조자 :      명)

2. 사육 경력

◦ 최초 사육 시작 시기 :    년    월    일

◦ 현 장소에서 사육시작 시기 :    년    월    일

3. 축종별 가축사육 현황

◦ 축종 :

◦ 사육두수 : 착유우  두, 초임우  두, 건유우  두, 육성우  두, 송아지  두

4. 축사 면적

◦ 대지면적:          ㎡,    건물면적:         ㎡(  개동)

※ 축사 배치도 작성 : 규모 및 주요시설 표시(가로, 세로, 면적 등)

5. 년도별 생산품의 판매내역

◦ 육돈   두, 자돈   두, ․․․․․․․․․

6. 가축 피해 발생으로 가해자 측에 요구한 사항

일 시              요  구  사  항

년   월   일          공사중지 요청

년   월   일          피해배상 요구

7. 가축 피해 방지를 위하여 스스로 조치한 사항

일 시              조  치  사  항

년   월   일         약품투여(    두)

년   월   일         시야 가리개, 방음시설 설치

8. 피해배상액 산출 근거(피해수량 및 단가 : 근거제시)

◦ 성돈폐사  5두 ×  단가  =        원

◦ 유사산   15두 ×  단가  =        원

◦ 약품비             원

◦ 합  계             원

■ 환경분쟁 조정법 시행령 [별표 1] <개정 2019. 10. 8.>

수수료(제35조제1항 관련)
신청별	조정가액별 수수료
알선신청	10,000원
조정신청	1. 조정가액 500만원 이하: 10,000원 2. 조정가액 500만원 초과 5천만원 이하: 제1호의 수수료에 5백만원을 초과한 10,000원마다 15원을 더한 금액 [계산 예시 : 10,000원+(신청금액-500만원)×15/10,000원] 3. 조정가액 5천만원 초과: 제2호의 수수료에 5천만원을 초과한 10,000원마다 10원을 더한 금액 [계산 예시 : 77,500원+(신청금액-5,000만원)×10/10,000원]
원인재정	신청인 수에 20,000원을 곱하여 산출한 금액
책임재정 또는 중재신청	1. 조정가액 500만원 이하: 20,000원 2. 조정가액 500만원 초과 5천만원 이하: 제1호의 수수료에 5백만원을 초과한 10,000원마다 30원을 더한 금액 [계산 예시 : 20,000원+(신청금액-500만원)×30/10,000원] 3. 조정가액 5천만원 초과: 제2호의 수수료에 5천만원을 초과한 10,000원마다 20원을 더한 금액 [계산 예시 : 155,000원+(신청금액-5,000만원)×20/10,000원]
참가신청	1. 조정절차 참가신청: 해당 참가인의 조정가액에 대하여 조정신청의 수수료 산출방법에 따라 산출한 금액 2. 재정절차 참가신청: 해당 참가인의 조정가액에 대하여 재정신청의 수수료 산출방법에 따라 산출한 금액
증거보전신청	5,000원
비고 1. 조정가액을 산정할 수 없는 경우에는 그 가액을 500만원으로 하되, 추후 산정할 수 있게 된 경우에는 그 산정가액을 기준으로 한다. 2. 제35조제4항에 따라 전자화폐ㆍ전자결제 등의 방법으로 수수료를 내는 경우에는 「전자정부법」 제9조제5항에 따른 별도의 업무처리비용을 면제한다.