중증 장애인 주택개조사업 신청서

신청인 (또는 대리인)	성명	생년월일 성별 남( ), 여( )
	전화번호(자택)	(이동전화)
	주소 우편번호( - )
장애인	성명	생년월일 성별 남( ), 여( )
	전화번호(자택)	(이동전화)
	개조 신청주택 주소 우편번호( - )
세부사항	주거유형 ※ 해당하는 곳에 √표시를 합니다. ①자가소유 주택 □ ②주택소유주가 허가한 공공임대주택 □ ③주택소유주가 허가한 전 ‧ 월세 □
	장애유형 ‧ 장애분야 : [ ]
	실내 이동유형 ※ 해당하는 곳에 모두 √표시를 합니다. ‧ 단독보행 □ 거동 불편 □ 좌식생활, 휠체어 이용 □ 보행보조기 사용 □ 지팡이 사용 □ 목발 사용 □ 혼자거동 불가 □ 한쪽마비 □ ‧ 기타( )
	가구 소득수준 ※ 해당하는 곳에 모두 √표시를 합니다. ①생계급여 수급자 □ ②의료급여 수급자 □ ③주거급여 수급자 □ ④차상위계층 □ ⑤중위소득 70% 이하 □
	개선요구사항

년    월    일

신청인                      (서명 또는 인)

경기도지사 귀하

신청인 제출서류	1. 주민등록증 등 신청인의 신분증 사본 1부(주민등록증 등 신분증을 제시함으로써 갈음할 수 있습니다) 2. 가족관계증명서 1부(신청인과 장애인이 다른 경우에만 해당합니다) 3. 장애인등록증 사본 1부 4. 중증장애인 주택개조 지원사업 동의서 1부(장애인가구가 임차주택에 거주하는 경우에만 해당합니다) 5. 개인정보 수집 ․ 이용 ․ 제공 동의서 1부	수수료 없음
사업신청 유의사항	· 임차주택의 경우 주택소유자의 사업 동의서를 반드시 첨부하여 주시기 바랍니다. · 사업신청 후 동일사업에 대해 중복지원 불가(7년간)이므로 단기간 내 이주계획이 있는 경우 이주 후 신청바랍니다.

중증 장애인 주택개조사업 동의서

소유자 (개조신청 주택 등기명의인)	성명	생년월일(주민등록번호 앞자리)
	전화번호(자택)	(이동전화)
	주소 우편번호( - )

임차인	성명		전화번호(이동전화)
	주소 우편번호( - )
1. 본인은 위 임차인이 거주하는 주택 소유자로서, 임차인이 생활에 편리하도록 편의시설 설치를 위한 주택 개․보수 공사 시행에 동의합니다. 2. 본인은 해당 공사 후 최소 4년 이상 해당 장애인이 거주할 수 있도록 하는 것에 동의합 니다. (장애인 가구의 의사에 따른 이주 및 공공임대주택 입주자 제외)
년 월 일 동의인(소유자) (서명 또는 인) 경기도지사 귀하
동의인 제출서류		동의인의 신분증 사본 1부(주민등록증 등 신분증을 제시함으로써 갈음할 수 있습니다)

개인정보 수집 ․ 이용 ․ 제공 동의서

■ 개인정보의 수집 및 이용 ․ 제공

○ 수집출처 : ○○시·군청 ○○○과(연락처 :        )

○ 이용목적 : 중증 장애인 주택개조사업 신청 및 사업 수행

○ 개인정보의 보유 및 이용기간 : 2021년 ~ 2027년(7년)

■ 기본 개인정보 수집 ․ 이용 ․ 제공

수집하는 기본 개인정보 항목	이름/주거유형/소득/장애유형/주소/연락처
개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없음. 다만, 주소 및 연락처가 없을 경우 사업진행에 불편을 초래할 수 있고 가옥주의 동의가 없을 시 사업대상에서 제외될 수 있습니다.

개인정보 수집 및 이용에  동의함 □                  동의하지 않음 □

■ 법정대리인 정보(정보주체 연령이 14세 미만인 경우 기입)

법정대리인 성명		정보주체와의 관계
연락처

정보주체 연령 14세 미만 □            정보주체 연령 14세 이상 □

■ 개인정보 목적 외 이용 및 제3자 제공

개인정보를 제공받는 자	경기주택도시공사
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용목적	중증장애인 주택개조사업 추진 목적
제공되는 개인정보 항목	이름/주거유형/소득/장애유형/주소/연락처
개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간	경기주택도시공사에서 사업진행자 개인정보보관 2021 ~ 2027(7년)
개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 저소득 장애인 주거편의지원을 받을 수 없습니다.

목적외 이용 및 제3자 제공에 동의함 □                  동의하지 않음 □

■ 민감정보 수집 ․ 이용

민감정보의 수집·이용 목적	중증장애인 주택개조사업
수집하려는 민감정보의 항목	이름/주거유형/소득/장애유형ㆍ등급/주소/연락처
민감정보의 보유 및 이용 기간	경기주택도시공사, 2021 ~ 2027 (7년)
동의를 거부할 권리가 있다는 사실 및 동의 거부에 따른 불이익이 있는 경우에는 그 불이익의 내용	귀하는 민감정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의거부에 따른 불이익은 없으나 당 가입 정보를 파악하지 못하여 사업대상가구 선정 시 사업대상에서 배제되는 불이익을 당할 수 있습니다.

민감정보 수집 및 이용에  동의함 □                  동의하지 않음 □

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 이용하지 않으며, 정보주체는 개인정보처리자에게 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요합니다.

「개인정보보호법」 제15조(개인정보의 수집․이용), 제17조(개인정보의 제공), 제18조(개인정보의 이용․제공 제한, 제22조(동의를 받는 방법)에 의거 개인정보처리에 관하여 고지를 받았으며 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 이용․제공에 동의합니다.

년      월      일

정보주체 이름 :            (인)

(정보주체가 14세 미만인 경우) 법정대리인 이름 :            (인)