[별지 제1호 서식]
경기도 소규모 노후주택 집수리 지원 신청서
신청인	성 명			생년월일
	주 소			연락처
	선정순위	1순위 : 주거취약계층(□ 기초생활수급자, □ 차상위계층, □ 한부모가정), □ 반지하 주택 소유자 2순위 : □ 중위소득 100% 이하 가구, □ 기초연금수급자 3순위 : □ 일반가구
주 택 현 황	주택 종류	□단독주택 □다가구주택 □다세대주택 □연립주택 □아파트					사용승인일
	소재지
	대상지역	00 재정비촉진 해제지구(구역), 쇠퇴지역 등
	주택규모	연면적	㎡				층 수	층
	총 가구수						세입자 가구수
공사내용	집수리공사	□ 지붕공사( ) □ 외벽공사( ) □ 단열공사( ) □ 방수공사( ) □ 설비공사( ) □ 침수방지공사( ) □ 기타( )
	경관개선	□ 주차장 조성( ) □ 화단, 쉼터 조성( ) □ 담장개량( ) □ 대문개량( ) □ 기타( )
	부대시설	□ 가로등( ) □ 어린이놀이터( ) □ 석축, 옹벽 등( ) □ 단지내 도로( ) □ 조경시설( ) □ 기타( )
※ 해당 공사 체크후 공사 위치 및 세부내용 기재 [ 예 □ 단열공사(거실 창호교체)]
신 청 금 액	총 신청금액 (① + ②)	천원				① 보조금 신청 금액		천원
						② 자부담 금액		천원
※ 상기 공사금액은 선정심의 및 현장점검(v.지원조건-②)을 통해 보조금 지원금액이 조정 될 수 있음
상기 본인은 년 ○○시군 경기도 소규모 노후주택 집수리 지원사업에 참여하기 위해 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인(소유자)									(서명 또는 인)
00시장·군수										귀하
첨부 서류	○ 집수리 지원조건 동의서 <별지 제2호 서식> ○ 개인정보 이용 및 제공 사전동의서 <별지 제3호 서식> ○ 주민등록등본, 건축물대장, 건축물 등기부등본 (해당 시 제출) ○ 우선선정 대상자 확인 서류(주거취약계층, 반지하 주택 관련 증빙서류) ○ 공동주택 공용부분 공사 시 소유자별 동의서 <별지 제1-1호 서식> ○ 기타 소규모 노후주택 집수리 지원사업 자격 등 확인을 위해 필요한 서류

[별지 제1-1호 서식]
경기도 소규모 노후주택(공동주택) 집수리 소유자별 동의서
소 재 지
대표자 성명							주소
							연락처
연번	호수		성명			전입일 (주민등록표)				공사 동의여부				서명 또는 인				비고
1										□동의 □미동의				(서명 또는 인)
2										□동의 □미동의				(서명 또는 인)
3										□동의 □미동의				(서명 또는 인)
4										□동의 □미동의				(서명 또는 인)
5										□동의 □미동의				(서명 또는 인)
6										□동의 □미동의				(서명 또는 인)
7										□동의 □미동의				(서명 또는 인)
8										□동의 □미동의				(서명 또는 인)
9										□동의 □미동의				(서명 또는 인)
10										□동의 □미동의				(서명 또는 인)
11										□동의 □미동의				(서명 또는 인)
※ 1개 호수의 소유자가 여러명일 경우에는 모두 서명하여야 하며, 소유자수는 1명으로 계산함
총가구수		가구			동의가구수				가구				동의율			%
상기 본인은 년 ○○시군 경기도 소규모 노후주택 집수리 지원사업에 참여하기 위해 공동주택 소유자별 동의서를 제출합니다.
년 월 일
신청인(대표자)															(서명 또는 인)
00시장·군수																	귀하