【서식1】

방문건강관리사업 서비스 대상 확인서
신청인	성명	(인)		주민등록번호
	연락처			가구등록번호
	주소
대상자 관리 보건소		OOO 보건소
비고 (사고 발생일 등 보험 청구 관련 전달사항 기재)
위 사람은 방문건강관리사업 서비스 대상(기후취약계층)임을 확인합니다. ※ (참고) 경기 기후보험은 사고발생일(시점)에 PHIS에 등록되어 있는 대상자에 한하여 기후취약계층 보장항목 지원
2025년 월 일
확인자(담당주무관, 방문건강관리인력 등)
소속:			직급:		성명: (인)
연락처			(행정번호) (휴대번호)