경기도 공공건설	[ ] 심의 [ ] 재심의	신청서
[ ]에는 해당하는 곳에 √ 표시를 합니다.
1. 신청인 개요
기관유형	[ ] 경기도	[ ] 시 · 군	[ ] 경기도 출자출연기관	[ ] 기 타
기 관 명
담당자 성명 :	연 락 처 :
부 서 :	사무실 주소 :
2. 사업 개요
사 업 명
건설업종	[ ] 지반조성 · 포장공사업	[ ] 실내건축공사업
[ ] 금속창호 · 지붕건축물조립공사업	[ ] 도장 · 습식 · 방수 · 석공사업
[ ] 조경식재 · 시설물공사업	[ ] 철근 · 콘크리트공사업
[ ] 구조물해체 · 비계공사업	[ ] 상 · 하수도설비공사업
[ ] 철도 · 궤도공사업	[ ] 철강구조물공사업
[ ] 수중 · 준설공사업	[ ] 승강기 · 삭도공사업
[ ] 기계가스설비공사업	[ ] 가스난방공사업
[ ] 시설물유지관리업
부지위치
사업기간		사업규모
총사업비		공 사 비
주요내용 (요약)	1.사업의 내용, 재원조달계획 등 사업의 추진에 관한 사항 - 사업목적 및 특성 등에 대해 간략히 기술합니다.
	2.발주방식 - 해당항목을 체크합니다.
□ 설계공모방식	□ 입찰	□ 협상에 의한 계약
□ 건설기술 공모방식	□ 기본설계 기술제안 입찰방식	□ 실시설계 기술제안 입찰방식	□ 기타
	3. 주요『경기도 공공건설지원센터』사전검토 의견 -「경기도 공공건설서비스 지원 조례」제7조에 따른 주요 사전검토 의견에 대해 간략히 기술합니다.
	4.그 밖에 공공적 가치 및 품격 제고를 위한 사항 - 공공적 가치 및 품격 제고를 위한 사항을 간략히 기술합니다.
「경기도 공공건설서비스 지원 조례」제6조 제3항에 따라 위와 같이 공공건축 심의를 신청합니다.
년 월 일
	신청인		(서명 또는 인)
경기도지사 귀하

※ 신청서 서식 작성요령

1. 음영이 없는 부분(흰 바탕)에 해당 내용을 기재(편집·수정 가능)

2. 음영 부분(

)은 편집·수정하지 않음

구 분	현 황	대 응
경사․고저
지반상태 (성토지반, 하천인접, 매립지․간척지 등)
부지정리 완료 여부
기 타

3. 신청서 분량(페이지)은 편집에 따라 늘어날 수 있으나, 용지 규격(A4), 여백, 글자크기는 기존 양식을 유지

4. 신청서와 ‘[별첨] 첨부자료 목록표’를 함께 작성하여 제출

신청서 및 첨부자료는「경기도 공공건설서비스 지원 조례」제7조에 따른 사전검토 신청 시 제출하였던 자료에서,『경기도 공공건설지원센터』의 사전검토 의견을 반영한 내용으로 보완하여 작성 및 제출하여야함

- ‘[별첨] 첨부자료 목록표’의 필수자료에 해당하는 자료는 필히 첨부하여 제출하셔야하며, 선택자료는 제출 가능 시 필히 첨부해야함

첨부자료가 누락되었거나 제출내용이 부실할 경우 반려 또는 보완 요청할 수 있음

음영이 없는 부분

(편집 가능)

음영 부분

(편집 불가)

□ 사업개요

사 업 명
사업구분		[ ] 토 목	[ ] 조 경		[ ] 환경시설					[ ] 산업설비		[ ] 기 타
사업위치
사업기간		‘21.00～’21.00(00개월, 준공기준)				사업규모			도로개설 ○○○m, 부지면적 ○○○㎡ 등
총사업비		백만원				공사비			백만원
재 원		[ ] 국비( 백만원)		[ ] 도비( 백만원)							[ ] 시·군비( 백만원)
		[ ] 민간투자( 백만원)					[ ] 기타 ( 백만원)
주요내용		사업 추진배경, 목적, 기대효과 등을 간략하게 기술
수행 여부	재정·재산 관련	[ ] 공용재산취득사업계획 [ ] 총사업비 심의
		[ ] 중기재정계획 [ ] 공유재산관리계획 [ ] 지방재정투자사업심사
	건설기획	[ ] 공공기관 (직접수행)						[ ] 전문가 활용
		[ ] 기본구상·계획·타당성 용역						[ ] 기타( )
	상위․ 관련계획	[ ] 마스터플랜						[ ] 지구단위계획
		[ ] 도시관리계획 결정(변경)						[ ] 기타
	조사진단	[ ] 문화재 관련조사( )						[ ] 현황측량
		[ ] 지반조사						[ ] 지장물조사
	평 가	[ ] 교통평가 관련( )						[ ] 환경평가 관련( )
		[ ] 재해평가 관련( )						[ ] 교육환경평가
	예산편성	[ ] 예산편성 전						[ ] 예산편성 완료
	사전협의	[ ] (각종 위원회 협의 업무협약 등 /『경기도 공공건설지원센터』사전검토 제외)
사업 추진경위		• `22.00. : ○○공원 조성사업 추진계획 방침 • `22.00. : 제○차 지방재정투자심사 (결과 : 재검토) • `22.00. : ○○역사공원 전략환경영향평가 환경부 승인 • `22.00. : ○○공원 조성 기본계획 수립 및 타당성 검토 연구 용역 추진

※ 사전 행정절차와 건설기획 업무, 각종 조사․협의․평가의 수행 여부를 체크[✔]하고, 사업 추진경위 란에 시간 순으로 기술

□ 사업계획

1. 지역 현황

일반개요	(자연환경) 산림지·녹지 분포 등 (생활환경) 토지이용 및 교통, 공공시설 현황 등
상위․관련계획	(상위계획) 해당사업과 직접 관련있는 상위계획 (도시관리계획) 지구단위계획, 도시계획시설 결정 등
주변현황	지역 내 연계 가능한 공공시설 및 유사시설 분포 현황
지역현안	본 사업과 관련된 주민 요구사항, 예상되는 민원, 분쟁 사항 등
수요조사	조사방식 등 개요, 이용자 규모, 예상이용자 의견 등

2. 사업대상 현황

사업위치	다수 필지의 경우 세부 지번 모두 기재(토지조서 별도첨부)
부지면적 (사업규모)	000,000 ㎡ / 0,000 m				지목			전, 답, 대, 임
소 유 권	[ ] 확보		[ ] 미확보			미확보 시 소유권 또는 사용권 확보계획 기재
	[ ] 국유지			[ ] 도유지			[ ] 시․군유지		[ ] 기타
토지이용계획	[지역·지구]	제2종일반주거지역, 경관지구 등
	[행위제한]	교육환경보호구역, 군사시설보호구역 등
	[ 기 타 ]	도시관리계획(지구단위계획, 도시계획시설) 관련 유관부서 사전협의
접 근 성	[진입도로]	현황도로 및 도시계획도로(개설시기) 포함
	[대중교통]	버스정류장, 지하철역 등 대중교통 이용 편의성
	[보행환경]	주변 보행로 및 횡단보도 설치 현황
주변 현황	토지이용 현황, 인접한 공공시설 및 공공공간 연계 가능성 등
물리적 특성	[조성상태]	부지 정리 완료 여부, 기반시설 인입 현황(지하매설물) 등
	[경사·고저]	저지, 평지, 완경사, 급경사, 고지 등
	[지반상태]	성토지반, 암반, 하천인접, 매립지 등 대상지의 지반 상태

위치도(위성사진)

위성지도를 활용하여 사업 위치 및 주변 지역 주요 현황을 표시.

주변지역의 범위는 사업대상 중심으로 반경 1km 내외로 하고, 특히 사업대상의 경계, 연장 등 범위를 명확히 표시

현장사진

사업대상의 주요 지점에서 찍은 사진을 몇 장 넣고 찍은 위치를 기재. 주변부 및 진입도로 포함

3. 주요사업계획

구 분	주요 고려사항
사업규모	•도로신설(정비) - L 00m, B 0m, - 보도설치(L=00m, B=0m,), 하수관로 설치(L=00m, Ф=0mm,) - 가로등 신설 0주 등 •공원신설(정비) - 면적(㎡) 등 •환경시설 설치 : 비점오염저감시설 등 - 수량, 용량 등
배치계획	•주로 면적(面的)인 사업의 경우 기재 - 배치계획, 동선계획 등
시설계획	•주요 고려사항 - ○○시설은 이용자 편의를 위해 ○○시설과 연접하게 배치토록 계획 - 대중교통수단을 통한 접근이 제한적이며 접근방향도 분산된 만큼 주차장을 소규모로 분산하여 배치 •개별시설별 고려사항 - ○○시설은 향후 사용자 증가에 따라 확장이 필요할 것으로 보여 증설공간을 추가로 확보토록 계획 - ○○시설은 보행자가 많아 법정기준 보다 넓은 폭으로 계획
공공성 확보 및 지속가능성 제고 방안	•장애물 없는 생활환경 계획(barrier free design), 유니버설디자인 적용, 친환경 및 에너지효율화 계획 등

※ 상식적인 일반지침이 아닌 본 사업 추진 시 설계자가 검토해야 할 지침을 기술하는 것이 중요

4. 예산

◦ 총사업비 (단위 : 백만원)    - 사업유형에 따라 소분류 항목은 조정하여 사용 가능

항 목		금 액	비 고
대분류	소분류
A. 용지비	용지구입비	○○○.○
	보상비
	소계
B. 공사비	부지조성 공사비	○○○.○
	기존시설 철거비
	○○공사비		본공사비
	○○○○
	○○○○
	소계
C. 설계비	설계용역비	○○.○	기본설계, 실시설계
D. 감리비	감리 및 건설사업관리 비용
E. 부대비	평가 및 조사 비용	○○○.○
	<기타> 설계 경제성 검토(VE), 설계 적정성 검토, 조달청 맞춤형서비스 등
	소계
F. 예비비			(A+B+C+D+E)의 00%
G. 총사업비		○○○.○	A+B+C+D+E+F

※ 총사업비를 용지비, 공사비, 설계비, 감리비, 부대비, 예비비로 구분하여 기재, 구성내역에 대한 소분류 항목은 필요 시 조정하여 작성할 수 있음

※ 평가 및 조사 관련 : 지반조사, 환경관련 평가, 교통관련 평가, 문화재관련 조사 등 각종 평가 및 조사 관련 비용을 책정

※ 표기된 항목 외 소요비용(설계 경제성 검토(VE), 총사업비 설계 적정성 검토, 도시관리계획 결정(변경) 및 실시계획 인가, 조달청 맞춤형서비스 비용 등)은 <기타>란에 줄을 추가하고 예산 항목을 직접 기재한 후 작성

5. 설계용역 발주방식

설계 공모방식	[✔ ] 일반 설계공모 [ ] 2단계 설계공모 [ ] 제안공모 [ ] 간이공모 [ ] 제한공모 [ ] 지명공모
기 타	[ ] 입찰 [ ] 기타 ( )

※ 설계 발주방식에 대해 해당란에 체크 [✔]

6. 향후 일정

구 분	기 간	세 부 일 정
○○위원회 심의	`00.00.~‘00.00 (00개월)
설계준비	`22.00.~‘22.00 (00개월)	•발주 전 준비기간 0개월
설계기간	`22.00.~‘22.00 (00개월)	•기본설계 0개월 •실시설계 0개월 •각종 인․허가 및 인증 취득 0개월
공사기간	`22.00.~‘22.00 (00개월)	•발주 전 준비기간 0개월 •부지조성공사 0개월 •공사기간 0개월

※ 경기도 공공건설 심의 이후 설계, 시공에 예상되는 기간을 작성

7. 사업관리체계

주무부서명	○○시청 ○○과
현황 및 계획사항	[✔ ] 내부 전문직렬(건축, 토목 등) 담당 [ ] TF팀 등 부서 간 협력체계 구축 [✔ ] 자문위원회 또는 운영위원회 구성 [ ] 총괄계획가(MP) 등 활용
세부내용	•○○기관과 업무협약을 통해 협력체계 구축 •주민, 운영자, ○○분야 전문가로 구성된 자문위원회 구축 - 사업기획 단계부터 준공 후 시범운영 단계까지 운영 - 사업계획에 대한 비전 제시, 기본계획안 검토 등의 업무 수행 - 외부전문가는 ○○분야 ○명, ○○분야 ○명, ○○분야 ○명으로 구성 - 자문회의 월 ○회 이상 개최, 운영비 ○○○만원 확보 •○○분야 전문가를 총괄계획가로 위촉하여 초기 기획업무부터 사업 종료 시까지 전 과정에 활용할 계획

※ 사업관리체계의 현황 및 계획사항에 대해 해당란에 체크 [✔] (중복체크 가능)

8. 향후 시설 운영·활용 계획

운영방식	[ ] 직접운영 [✔ ] 위탁운영 [ ] 기타( )
운영주체	○○시설관리공단, ○○도시공사
세부 운영계획	•운영방식, 운영주체, 운영인력 구성 등 운영체계 관련 사항 •연간 운영비용 추정 및 운영재원 확보방안 •시설 운영 프로그램 및 활성화방안 •기타 운영 컨텐츠 확보방안, 유관기관 교류협력계획 등

[별첨] 첨부자료 목록표

첨부자료 목록표

구 분		필 수	선 택	첨 부
□ 사업개요	1. 기본개요		- 상위계획 자료	1.1.1 ○○기본계획
	2. 추진경위	-『경기도 공공건설지원센터』 사전검토 의견에 대한 조치계획서 - 투자심사자료 및 예산승인 자료	- 중기재정계획 - 공유재산관리계획 - 기금운용계획 - 타당성조사 보고서 - 마스터플랜 보고서 - 기본계획(기본구상) 보고서 - 건설기획 자료 - 전문가 자문의견 지질조사 및 지반조사보고서 - 문화재 조사보고서 - 교통영향평가(교통성평가) 자료 - 환경영향평가(환경성평가) 자료 - 교육환경영향평가 자료 - 도시관리계획(도시계획시설) 결정도서 - 관계기관 업무협약서	1.2.1『경기도 공공건설지원센터』 사전검토 의견에 대한 조치계획서 1.2.2 투자심사의뢰서 1.2.3 타당성조사 보고서 1.2.4 기본계획 보고서 1.2.5 마스터플랜 보고서
□ 사업계획	1. 지역현황	문화재보존관리지도 (http://gis-heritage.go.kr/re에서 부지 검색 후 규제정보 검색결과를 캡처하여 제출)	사업대상 주변 지역의 도시계획 정보를 확인할 수 있는 지도를 첨부 (참조) 도시계획정보서비스 (http://upis.go.kr/upispweb) 설문조사 관련자료 언론기사 등 보도자료	2.1.1 문화재보존관리지도 2.1.2 주변 도시계획정보
	2. 사업대상현황	토지이용계획확인서(원) (http://luris.molit.go.kr/web/index.jsp) 부지 경계 및 레벨을 확인할 수 있는 자료(지적도, 수치지형도(CAD파일)) - 기존 시설이 있을 경우, 건축물 대장	- 현재 부지상황, 주변 경관, 접근로 등이 확인 가능한 현황사진 토지특성조사표 부지 주변 위성사진	2.2.1 토지이용계획확인원 2.2.2 수치지형도 2.2.3 토지특성조사표

구 분		필 수	선 택	첨 부
□ 사업계획	3. 주요사업계획		- 사업규모 산출근거 자료 (유사사례분석, 수요조사자료 등) 각 기관별 시설기준자료 시설계획안	2.3.1 사업규모 검토자료 2.3.2 시설계획안
	4. 예산	공사비 산출근거(조달청 공사비 분석자료, 예산편성 기준자료)	설계비, 감리비, 부대비 등 각종 비용 산출자료	2.4.1 조달청 공사비 분석자료 2.4.2 20**년 시설예산 기준단가
	5. 발주방식		과업내용서 설계지침서	2.5.1 과업내용서 2.5.2 설계지침서
	6. 향후일정		유사사례 조사 등 일정검토 자료	2.6.1 사업 일정계획
	7. 사업관리체계		전담팀, 자문위원회 등 추진협의체 구성 시 운영계획	2.7.1 TF팀 운영계획
	8. 향후 시설 운영·활용 계획		운영·활용 방식, 주체 등 세부적인 운영·활용계획	2.8.1 세부 운영·활용계획

※ ‘필수’ 첨부자료는 경기도 공공건설 심의 신청 시 완비하여 제출해야하며, 첨부자료가 누락되었거나 제출내용이 부실할 경우 보완 요청할 수 있음,
‘선택’ 첨부자료는 제출가능 시 첨부(첨부자료는 1.1.1, 1.1.2, ...의 순서로 표기)